细菌耐药已成为全球性最紧迫的公共卫生问题之一，对几乎所有抗菌药物耐药的细菌称为广泛耐药菌（简称XDR）。XDR细菌感染临床危害严重，诊断与治疗困难，但国际上几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识或指南，细菌耐药已成为临床医生处理感染病最为棘手的问题。针对这一严峻的临床问题，来自感染、呼吸、ICU、血液、临床微生物、临床药理及感染防控等多学科的数十位国内权威专家，历时一年编撰的《广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识》（简称“共识”）最近在感染领域国际顶级学术杂志Clinical Microbiology and Infection正式发表，为临床XDR感染的诊治、防控提供专业临床指导。中文版也即将在国家精品科技期刊《中国感染与化疗杂志》刊出。
“随着XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，而临床医生对XDR细菌感染的诊断、治疗和预防控制处理方法也更加复杂，存在诸多困惑。所以，此次共识的编写与推广将为临床XDR细菌感染的诊断与抗菌治疗、预防控制提供技术支持与专业性指导。”复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵教授强调。同时，王明贵教授进一步指出：“近年来，国内外在抗击细菌耐药方面做了许多工作，美国在去年已经将抗击耐药细菌列入国家行动计划，以应对‘紧迫而严重的’的细菌耐药威胁。”
此次共识的编写与推出是我国感染相关的多学科专家在耐药菌感染临床处置方面做出的一个重要贡献，也反映出我国感染病专家在国际上学术地位的提升。
“超级细菌”哪里来？抗菌药喂养出来的
最近有媒体报道，在一名11岁的男孩身上发现了一种“超级细菌”。那么，什么是“超级细菌”？它来自哪里？
王明贵教授说：“人类生存的世界上，细菌一直存在，而似乎人和细菌是天生敌对的冤家。随着20 世纪40 年代青霉素的发明，人类与细菌的赛跑拉开了序幕。在人类的抗菌史上，往往是细菌在前边奔跑，人类紧追细菌的变化而研发对抗的药物。随着医学科技的进步，不断升级的抗菌药被研发出来。但是近20年来，人类与细菌的竞争更加激烈，因为新的抗菌药类别的研发跟不上细菌耐药性的上升，以至于今天出现了‘超级细菌’。”
“所谓‘超级细菌’就是对几乎所有抗菌药耐药的细菌。” 华山医院抗生素研究所胡付品教授说，“敏感细菌见到针对性的抗菌药都会快速被消灭，而‘超级细菌’在这些抗菌药中则可以继续繁殖，乐在其中。”他介绍，XDR是我们俗称的“超级细菌”中的一类，具有很高的耐药性，大多数抗菌药物都对付不了这些细菌。目前在我国，“超级细菌”主要为革兰阴性菌，占临床分离比例的 3/4，其中大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌是临床上最常见的4个革兰阴性菌，对临床感染治疗造成严重威胁。
以耐药菌鲍曼不动杆菌为例说明，中国CHINET细菌耐药性监测网的数据显示，2008年鲍曼不动杆菌的耐药率为49.3%，2009年、2010年其耐药率分别上升至52.4%和58.3%，而到2011年，其耐药率升高至61.4%，短短三年就增加了近1/4。
“导致中国耐药问题突出的一大主要原因为抗菌药物的不合理使用。”王明贵教授解释，“正是由于抗菌药物的过度应用，使细菌迅速适应了抗菌药物的环境，各种所谓的‘超级细菌’相继诞生。过去一个病人用几十单位的青霉素病情就能缓解，而相同病情，现在几百万单位的青霉素也没有效果。有资料显示，中国抗菌药物的使用量惊人，约占世界一半，人均使用量是西方国家的5至8倍。”
菌药滥用致细菌耐药 危害严重无国界
“全球每3秒钟就有1人死于细菌耐药，”胡付品教授说，“在细菌耐药性方面，在我国虽然不同省份之间的差异很大，但就全球来看，对于某些耐药菌，各国家、各地区之间的发生状况没有明显差别。”
世界卫生组织(WHO)助理总干事福田敬二强调：“细菌耐药不仅发生于部分贫困国家，已经蔓延至所有国家。”2014 年，WHO对114 个国家的数据分析汇总发布了细菌耐药报告，该报告的前言部分提到每年细菌耐药造成全球GDP 下降1.4%~1.6%。报告显示，对治疗革兰阴性菌感染王牌药物碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌也呈全球性蔓延趋势，对付这类耐药菌几乎没有有效的抗菌药可以选择。福田警告：“如不采取措施，由目前可治愈的微不足道的感染病和伤口感染导致死亡的时代将来临。”
美国疾病预防控制中心2013 年发布了《细菌耐药威胁报告》，对美国的细菌耐药问题进行全面描述。该报告指出，按照保守估计，美国每年有200 万人发生耐药菌感染，导致2.3 万人死亡；细菌耐药每年增加200 亿美元的医疗支出，因社会生产力丧失造成的损失更高达350 亿美元；更为严峻的是，部分耐药菌感染几乎没有药物可用。
“更让人担心的是，如果任由过度使用抗菌药物的情形持续下去，到2050年，每年中国将有100万人因此不必要死亡。目前中国用于临床的抗菌药有150 余个品种，因而要研发出比现有抗菌药更好的药物并非易事，同时还要避免与现有抗菌药的交叉耐药，那就更加困难。”王明贵教授介绍。
应对“超级细菌” 合理使用抗菌药物是关键
“超级细菌”的出现，敲响了我们对于抗菌药物不合理使用问题的警钟。媒体报道的那名11岁男孩身上“超级细菌”出现的主要原因，是父母频繁给孩子使用抗菌药物所致。
“在尚无新药可用的当下，我们能做的只有合理规范用药，保护有限的资源。”王明贵教授介绍。有研究显示，细菌在社区传播的危害非常严重，在美国，细菌耐药在社区的发生率可达20%。近年来，我国卫生管理部门加强了对抗菌药的管理，民众的用药理念也出现了潜移默化的改变。
“作为普通百姓，可以为减少细菌耐药性做出自己的贡献。” 复旦大学附属中山医院 感染科胡必杰教授建议，“在社区、在家庭，合理用药，减少抗菌药的使用。比如：家庭的小药箱中，不要存放抗菌药；咳嗽、感冒、轻微发热，不要随便服用抗菌药。到医院看病，不要主动要求医生开抗菌药物；特别是不要求医生开最新、最贵的抗菌药物。”
浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松教授介绍，有一次一个患者看他门诊，让开最新的抗菌药，俞教授让患者先去化验检查。待到化验结果出来后，不是细菌感染，就没有给患者开抗菌药。这位患者向医院投诉，说花了一二百元检查费，却不给开药，于是让医院退还他的检查费用。像这样可笑的故事在医院并不少见。俞云松提醒：“现在有不少公众对于抗菌药物的认识有很多误区，比如错把抗菌药物当成消炎药，一有感冒发烧就喜欢用抗菌药物，其实抗菌药物只适用于细菌、衣原体、支原体等微生物引起的炎症。此外，还有的患者觉得使用抗菌药物种类越多越有效，事实上不合理的用药反而会降低疗效。因此，有病及时去医院检查，根据医嘱用药，该用的时候一定要用，不该用的时候不要乱用，这就是最基本的理念。”
可是人们也不要因噎废食，超级细菌虽然已经出现，但这并不意味着抗菌药物不能用。抗菌药物的出现，拯救了全世界数以百万计的生命，人体存在细菌感染时还是需要用药，提高对于抗菌药物的正确认知，是公众避免“超级细菌”侵袭的第一步。
减少“超级细菌”传播 医院感染院控很重要
“人类的感染，85%是由细菌所致。而XDR革兰阴性菌是医院获得性感染的重要病原菌，主要通过接触传播。”胡必杰教授指出，“只有将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合，才能有效阻遏XDR革兰阴性菌传播、减少耐药菌感染。”
对于医院感染，国家有严格的控制要求。但是，尽管各项措施都在实施，不规范的现象依然存在，因此，无论是大医院还是小医院，每年的医院感染现象时有发生。主要原因在哪里？胡必杰教授认为，感染病的防治知识极度匮乏，与我们大国国民的素质不相适应。这既与医疗机构和医生有关，比如，我国具备细菌真菌感染诊治能力的专业人员严重缺乏，未能很好担负起抗菌药管理及医院感染防控的使命；同时，也与患者及普通百姓缺乏卫生知识与落后的卫生观念有关。
首先，医院的感染防控管理制度建设很重要，另外，医务人员的感染防控知识与措施保障也非常重要。比如：医务人员的手卫生，是否在手术前做好了彻底消毒？手术器械及其他工具的消毒方式彻底与否？ICU病房的日用品消毒要求，以及必要的隔离预防措施等等。因此，胡必杰教授认为，要减少医院内感染，医务人员的基本防控措施应包括：手卫生、接触隔离、主动筛查、环境表面消毒、规范无菌操作技术等等。其中手卫生是减少交叉感染、避免医务人员成为耐药菌传播媒介的最基本亦是最有效、经济的手段。
对于住院患者来说，在生病住院期间也要注意自身卫生，正确洗手；日常用品、设备设施要经常采用酒精消毒，避免细菌的感染与传播。医院清洁工、护理人员等相关服务人员，也是感染防控的重点人群，他们个人的卫生情况如何？清洁病房地面的拖布是否消毒，擦拭病房墙壁与设施的抹布是否洁净等等，都是造成院内感染的影响因素。胡必杰教授举例，在日本，他看到医院病房的拖布都被洗得很干净，呈白色；而在我国，不少医院清洁工用的拖布都是脏黑的，从来没有洗净过，而这些日常用品正是细菌传播的最好载体。因此，要防控院内感染，需要医院内外的共同努力。
超级细菌”并非无药可治 避免用到“最后一道防线”
中国人民解放军总医院呼吸科刘又宁教授表示，“超级细菌”出现后，给临床治疗带来的最大困境是难治，但也并非是什么抗菌药物都没有效果了。目前XDR阴性菌感染的抗菌药物选择还有替加环素以及多粘菌素等这最后一道维护抗菌药物尊严的防线。
其中，替加环素为第一个甘氨酰环素类抗菌药物，能有效抑制细菌蛋白质的合成；多粘菌素对各类临床高度耐药的革兰阴性菌具有良好体外抗菌活性，但常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。相关数据显示，对比延迟予以恰当的治疗方案，替加环素联合多粘菌素早期联合治疗XDR阴性菌耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌感染，显著降低患者死亡率可高达80%。
但是，专家警醒，尽量避免走到最后一步。试想，万一狡猾的细菌对“底牌抗菌药物”耐药后，我们真的将再无药可用。所以，合理使用抗菌药物，减少“超级细菌”的产生，才是真正给我们的生命留了条“后路”。
控制“超级细菌” 列入杭州G20峰会议题
近年来，不断爆出在鱼类、地下水中检测到抗菌药，儿童尿液中抗菌药含量超标等一系列与抗菌药滥用带来的话题。王明贵教授认为：“细菌耐药，是感染领域中最令人头痛的问题之一。它不仅仅是中国的问题、也是全世界共同面临的挑战；不仅是医学的问题，也是引人关注的社会问题。”也就是说，控制细菌耐药性问题、阻止“超级细菌”的不断出现，不仅仅是卫生部门的事情，而是一个广泛的社会责任，需要社会各界的共同努力。
2015 年的全国“两会”期间，全国人大代表、中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山郑重提案：“目前我国畜牧业、水产养殖业滥用抗菌药现象普遍，是造成水体抗生素污染重要原因之一。排在前几位的是磺胺类、喹诺酮类和头孢菌素，其中部分抗菌药在珠江、黄浦江等地的检出频率高达100%。然而，目前畜牧业、水产养殖业使用抗菌药都处于‘都能管、都不管’的局面，呼吁由更高层部门来破解‘多头管理’的难题。”王明贵教授认为，应对细菌耐药需要在国家层面制定耐药控制的跨领域整体策略，建立统一的耐药控制协调机制，加强对医疗、畜牧养殖业以及化妆品等行业中抗菌药物应用的监督管理。
刘又宁教授介绍，国际上对抗菌药的合理应用都很关注。2015 年，美国政府公布一项为期5 年的抗击耐药菌的国家行动计划，计划大幅削减抗菌药不当使用，以应对“紧迫而严重的”的细菌耐药威胁。这项计划拟采取5 个措施：首先，减缓耐药的“超级细菌”的出现速度，预防耐药菌感染的蔓延。具体目标包括：到2020 年把门诊患者的抗菌药不当使用数量减少一半，住院患者的抗菌药不当使用数量减少20% ；全美50 个州均设立州一级项目，监控当地重要的多重耐药微生物；杜绝将重要的医用抗菌药滥用作为家禽、家畜的生长促进剂等。第二，加强“超级细菌”全国性监测，向全国医院和医生提供抗菌药耐药性实时数据。第三，开发更好的“超级细菌”诊断工具。第四，加速研发新型抗菌药、疫苗和其他疗法。第五，加强有关国际合作，包括建立食品动物抗菌药使用的全球数据库、帮助中低收入国家应对抗菌药耐药性危机等。
“目前，全球每年因抗菌药耐药造成的死亡达到200多万人。在英国等欧美国家抗菌药耐药现象也非常严重，各相关行业积极推动抗菌药耐药问题的解决。” 刘又宁教授说，“据悉，在英国等西方国家的推动下，关于如何动员全球各界参与到控制抗菌药耐药性的议题被提到即将在杭州召开的G20峰会上，旨在引起与会各国领导人的关注，共同寻求解决的办法。”
本文受访专家为复旦大学附属华山医院抗生素研究所王明贵所长、胡付品教授；复旦大学附属中山医院感染科胡必杰教授；浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松教授；中国人民解放军总医院呼吸科刘又宁教授
摘自上海大众卫生报
